第一季

1-1 1999年6月1日，美国航空1420

1）降落后停不下来，冲出跑道——驾驶员在飞机降落时忘了将扰流板启动

2）在当年的民航管理规范中，有要求“务必到站”，在此要求下，本该停飞的暴雨天气，航班强制起飞，导致灾难；且民航管理规范中仅明确“不能飞入雷暴”，但并没有明确在什么指数下不能做什么，应该做什么，缺少明确、精准的动作指引。

1-2 1989年2月24日，美国联合航空811航班

1）波音747的舱门固定器设计有问题

2）航运管理当局同时扮演着两个角色，既要发展航空业，又要监督飞行安全，当两者无法两全其美同时兼顾时，多会为了经济效益放弃安全，因为经济是一眼望得见的，而安全可以凭侥幸。

1-3 2001年8月24日，加拿大多伦多 越洋航空236航班

1）在油箱漏油严重时，机长盲目自信，认为油箱不可能有问题

2）右引擎油管爆裂，因为维修过程中操作不当，在执飞前5天已知配件有问题，但航空公司仍强制执飞

1-4 1998年9月2日，瑞士航空111航班

1）MD-11机舱起火，由头等舱的娱乐系统使用过程中系统过热，引起火灾

2）机上材料的耐火标准不够，在火势一起便迅速蔓延

1-5 1996年10月2日，秘鲁航空603航班（波音757）

1）在起飞前清洁工清理机舱卫生时，按要求将静压孔用贴纸贴上后再进行打扫，但事后忘记将贴纸撕下

2）应该验收的督查人员失职，请了普通技师代班

3）且因为贴纸颜色与机舱内颜色相近，导致正副驾驶再起飞前的例行检查时也未能发现

4）所有原因导致飞行过程中正驾驶的静压孔被堵，在仪表盘传送高度数据时出现错误，引起坠机

5）波音公司应承担预知产品误用时可能产生的问题，以及是否有修正空间

6）在此次坠机事故中，清洁工人因过失致死罪名入狱，令一个对后果严重性知道最少、最无辜的人，承担了责任。

1-6 2001年1月31日，阿拉斯加航空261航班

事故发生时，飞机垂直坠落

1）润滑不足导致伸缩螺杆故障，事后检查维修工作程序时，发现工作记录作假，在记录本上记录的是未做过的工作

2）伸缩螺杆在飞机例行检查规范的要求中，检查的间隔时间很长（多年一检），本该换掉的伸缩螺杆，在当任主管检查时被记录在案，但却被下一任主管驳回并删除，为了节省维修成本

3）设计缺陷：没有失效的安全设计